6 курс / Кардиология / Белялов_Ф_И_Лечение_болезней_сердца_в_условиях_коморбидности_2014

ХОРОШИЙ ЭФФЕКТ: бета-блокаторы.

Бета-блокаторы применяются для контроля ЧСС при наджелудочковой тахикардии. Кроме того, в случае уменьшения ишемии миокарда может снизиться частота эпизодов аритмии ишемической природы.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: анальгетики наркотические, гепарин, дезагреганты, ИАПФ, нитроглицерин, тромболитики.

Хотянитроглицериннежелателен вмомент тахиаритмии всвязис риском гипотензии и симпатикотонии, инфузия нитроглицерина может быть эффективна для предупреждения аритмии, вызванной ишемией миокарда.

Особенности лечения тахиаритмий

В случае тяжелых и жизнеопасных ЖТ показана неотложная реваскуляризация миокарда и удаление постинфарктной аневризмы.

Электроимпульсная терапия вызывает как изменение ST-T, включая обычно нестойкий подъем ST, так и повышение уровня маркеров некроза миокарда.

Тахиаритмия и абляции (в течение 3 мес.) могут повысить уровень сердечного тропонина в плазме крови.

Комбинированная терапия

Гепарин нельзя смешивать с амиодароном ввиду образования преципитатов.

При наличии тромбов ЛЖ или постоянной ФП применяют оральные антикоагулянты. В этом случае нужно учитывать, что хинидин, амиодарон и дизопирамид усиливают действие антикоагулянтов, поэтому дозу последних снижают на 1/3–1/2.

Артериальная гипертензия

Повышенное АД увеличивает потребность миокарда в кислороде и способствует расширению зоны ИМ. Во многих случаях имеется просто гипертензивная реакция на боль, которую обычно устраняют адекватным обезболиванием.

В течение 30 дней после острых коронарных синдромов оптимальное АД (с минимальным риском сердечно-сосудистых событий) возможно находится в диапазоне 130– 140/80–90 мм рт. ст. (PROVE IT-TIMI).

Гипертонический криз может повысить уровент сердечного тропонина в плазме крови.

ХОРОШИЙ ЭФФЕКТ: бета-блокаторы, ИАПФ, нитроглицерин.

В первые дни для контроля АД обычно применяют инфузии нитроглицерина или бета-блокаторы, что позволяет контролировать АД. По данным мета-анализа инфузия нитратов в первые 48 ч снижает летальность на 19%, ИАПФ после 10 дней лечения — на 7% (Cochrane Review, 2009). В то время как антигипертензивное лечение бета-блока- торами и антагонистами кальция не влияет на летальность.

ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: дроперидол, морфин.

Морфин слабо снижает АД, но этот эффект нужно учитывать при антигипертензивном лечении. Нейролептик дроперидол обладает умеренным антигипертензивным действием в дозе 4–6 мл.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: тримеперидин.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: гепарин, дезагреганты, тромболитики.

При тяжелой АГ требуется осторожность при назначении тромболитиков, гепарина и даже дезагрегантов в связи с риском геморрагического инсульта. Интересно, что раннее введение бета-блокаторов может снизить частоту внутримозговых геморрагий у пациентов без АГ получающих ТАП (TIMI–IIB).

Тромболитическая терапия повышает риск геморрагического инсульта, который развивается обычно в первый день лечения. Инсульт регистрируется в 0,7–0,9% случаев после введения ТАП. Факторами рискагеморрагического инсультасчитают: АГ, возраст > 65 лет, вес < 70 кг и применение ТАП. Отметим, что стрептокиназа без гепарина реже, чем ТАП, вызывает геморрагический инсульт.

171

Частота инсульта возрастает в два раза при АД > 180/110 мм рт. ст. Тем не менее, у пациентов с ИМ и высоким риском осложнений преимущества тромболизиса могут быть весомее.

Комбинированная терапия

Гепарин усиливает концентрацию празозина, не связанного с белками плазмы (активного). Действие наркотических анальгетиков усиливается при использовании альфа2-агонистов и резерпина.

Артериальная гипотензия

Часто причиной артериальной гипотензии при ИМ служит болевой рефлекторный ответ, поэтому вначале обязательно проводят адекватное обезболивание. При значительном объеме поражения миокарда снижается сердечный выброс и АД, вплоть до шока.

Среди других причин гипотензии отмечают инфаркт правого желудочка, острую митральную недостаточность, разрыв межжелудочковой перегородки, а также лекарственные препараты (нитроглицерин), аритмии, анафилаксию.

Артериальная гипотензия, с одной стороны, уменьшает потребность миокарда в кислороде, а с другой стороны, снижает коронарный кровоток.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: гепарин, дезагреганты, тримеперидин, тромболитики.

Эффект тромболизиса снижается при АДс < 100 мм рт. ст. При быстром введении тромболитиков, особенно стрептокиназы, развивается артериальная гипотензия, причем в 5% случаев требуется назначение симпатомиметиков. Поэтому при сниженном АД предпочтительнее выглядит ТАП.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: морфин.

Наркотические анальгетики, особенно морфин, обладают антигипертензивным действием, более выраженным при внутривенном введении.

НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: бета-блокаторы, ИАПФ, нитроглицерин.

Бета-блокаторы относятся к антигипертензивным средствам, поэтому эти препараты весьма опасны. Внутривенная инфузия нитроглицерина и ИАПФ при АДс < 100 мм рт. ст. не показаны. У пациентов с ИМ правого желудочка внутривенное введение нитроглицерина может привести к коллапсу.

Особенности лечения артериальной гипотензии

Среди средств, повышающих АД, следует отметить допамин, который в невысоких дозах также улучшает коронарное кровообращение. Добутамин обычно применяют при умеренной гипотензии, когда нежелательно повышение ЧСС. При резистентной гипотензии с АДс < 70 мм рт. ст. используют норадреналин, который снижает коронарный кровоток и повышает потребность миокарда в кислороде за счет роста постнагрузки и сократимости миокарда.

Следуетсоблюдатьосторожностьсвведениемжидкости, посколькуприИМповышен риск отека легких. В то же время при инфаркте правого желудочка, гиповолемии и отсутствии застойной СН вводят жидкость для повышения АД.

В случае кардиогенного шока экстренная реваскуляризация позволяет снизить отдаленную (через 6 мес.–1 год) летальность (SHOCK). Коронарную ангиопластику проводят у пациентов < 75 лет в пределах 36 ч от начала ИМ, если длительность шока не превышала 18 ч.

Инсульт

Ишемический инсульт

Ишемический инсульт встречается у 0,7–1,2% пациентов с острым ИМ и характеризуется повышением летальности до 40%. Наивысшая частота ишемического инсульта

172

регистрируется после 48 ч и сохраняется относительно высокой в первые 28 сут снижаясь постепенно к концу года до обычной частоты в популяции.

По данным исследования PLATO у пациентов с инсультом или транзиторной ишемической атакой повышена частота ИМ (11.5 % vs 6.0 %), смерти (10,5 % vs 4,9 %), инсульта (3,4 % vs 1,2%), и внутримозгового кровотечения (0,8 % vs 0,2 %) по сравнению с пациентами без острых нарушений мозгового кровообращения (James S.K. et al., 2012).

Основной причиной ишемического инсульта при ИМ считают пристеночные тромбы в области некроза. Если не применялись тромболитики, то пристеночный тромбоз возникает примерно в 20% случаев ИМ, чаще при обширных некрозах, акинезии и передней локализации инфаркта. При наличии внутрижелудочковых тромбов системная эмболия регистрируется менее чем в 5% случаев, обычно при выступающих и мобильных тромбах.

Кроме того, ФП или рецидивирующая повышает риск ишемического инсульта. Раннее аортокоронарное шунтирование при ИМ без подъема ST также ассоциировалось с повышением риска инсульта в 4,6 раза в течение последующих 6 мес. (OASIS).

Нельзя исключать и внутримозговое кровоизлияние, особенно при назначении тромболитиков и внутривенной инфузии гепарина.

С другой стороны, у больных с острым инсультом в 20% случаев развивается ИМ, и еще у 20% пациентов ИМ выявляется в анамнезе. С первой по четвертую недели ишемического инсульта самой частой причиной смерти больных является именно ИМ, развитие которого связывают с возрастанием уровня катехоламинов в крови и наличием коронарного атеросклероза.

Заметим, что смерть в первые 1–2 ч от начала инсульта необычна для инфаркта мозга, таккакотекмозгасдислокациейиущемлениемтканеймозга— основная причина ранней смерти, — развивается обычно на 2–4 сутки. В этом случае, наряду с мозговым кровоизлиянием, нужно также рассматривать возможность ИМ.

В связи с необходимостью активной противотромботической терапии необходимо надежно исключить мозговые геморрагии. По-видимому, магнитно-резонансная томография более чувствительна для выявления острой ишемии и геморрагий, чем рентгеновская компьютерная томография (EFNS, 2006).

ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: дезагреганты (аспирин, клопидогрел, тикагрелор), оральные антикоагулянты.

При ишемическом инсульте показано раннее (до 48 ч) назначение аспирина (162,5– 325 мг/сут), снижающего немного частоту ранних рецидивов инсульта и 1 случай смерти на 100 пациентов (CAST).

Эффективностьтикагрелораупациентовсострымкоронарнымсиндромом, перенесших инсульт или транзиторную ишемическую атаку, была сопоставимой с пациентами без нарушений мозгового кровообращения (PLATO). В то же время, частота инсульта при лечении тикагрелором была на 17% выше, чем при лечении клопидогрелем.

Пациенты с ИМ, ишемическим инсультом и сердечной причиной эмболии (ФП, акинезия, тромбы) должны длительно получать варфарин (МНО = 2,0–3,0).

Заметим, что при инсультах, особенно тяжелых у пожилых пациентов, повышается риск стрессовых язв и желудочно-кишечных кровотечений. Последние регистрируются в более чем у 3% пациентов и в половине случаев сопровождаются артериальной гипотензией.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: бета-блокаторы, гепарин, ИАПФ.

Следует опасаться снижения АД в остром периоде ишемического инсульта, поскольку уменьшение мозгового кровообращения может привести к расширению зоны некроза.

Неотложная антикоагуляция при остром ишемическом инсульте не рекомендуется

(AHA/ASA, 2013).

173

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: анальгетики наркотические, нитроглицерин, тромболитики.

Ишемический инсульт в течение 3 мес., исключая первые 4,5 ч, является противопоказание для тромболитиков (альтеплаза опаснее стрептокиназы) (ESC, 2012; ACCF/AHA, 2013).

В исследовании NINDS у больных с АД < 185/110 мм рт. ст. назначали ТАП без гепарина в дозе 90 мг до 3 ч от начала инсульта. Такое лечение достоверно улучшило исходы инсульта. Результаты были подтверждены в более позднем исследовании STARS. К сожалению, в соответствии с критериями NINDS тромболитическую терапию можно назначить только 4–5% больных. Позднее было показано, что введение ТАП через 3– 4,5 ч также эффективно (ECASS 3). В исследовании PROACT II введение в первые 6 ч проурокиназы пациентам с окклюзией средней мозговой артерии привело к значительному улучшению клинического состояния через 90 дней.

Применение стрептокиназы в первые 6 ч инсульта было небезопасным, что послужило отказом от применения препарата для лечения инсульта (MAST-I, MAST-Е).

Нитроглицерин может повысить внутричерепное давление и его следует назначать осторожно при обширном инсульте на 2–4 сутки от начала инфаркта мозга. В этом случае следует внимательно относиться к имеющимся признакам повышения внутричерепного давления: брадикардия, повышение АД, отек соска зрительного нерва, усиление неврологической симптоматики, пальцевидные зоны низкой плотности при компьютерной томографии. Если же выраженный ишемический отек мозга отсутствует, то обычно нитроглицерин не вызывает существенного ухудшения.

При использовании наркотических анальгетиков возрастает риск угнетения дыхательного центра, что требует внимательного наблюдения за функцией дыхания и готовности купировать это осложнение. Меньше подавляют центр регуляции дыхания тримеперидин. Здесь также может быть полезна кратковременность действия фентанила (30– 60 мин).

НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: прасугрел.

У пациентов с анамнезом инсульта или транзиторной ишемической атаки риск сер- дечно-сосудистых событий и внутримозговых геморрагий в случае приема прасугрела по сравнению с клопидогрелем был существенно (9,9 против 12,1%) ниже, а риск крово-

течений выше (2,4 против 1,8%) (TRITON-TIMI 38, 2007).

Особенности диагностики ИМ у пациентов с инсультом

В случае сочетания инсульта и ИМ часто невозможно оценить болевой синдром. При остром инсульте возможны депрессия сегмента ST и отрицательный зубец Т, неотличимые от изменений при ИМ.

Инсульт может сопровождаться аномалиями движения участков миокарда ЛЖ. Кроме того, при инсультах (ишемических, геморрагических, субарахноидальном кровоизлиянии) может повышаться уровень тропонина.

У пациентов с ишемическим инсультом в 36% выявляется повышение сердечного тропонина Т, что существенно затрудняет диагностику повреждения миокарда (Kral M. et al., 2013).

Геморрагический инсульт

Внутримозговое кровоизлияние при ИМ обычно связан с действием тромболитиков, антикоагулянтов и реже дезагрегантов. Диагноз устанавливается при магнитно-резо- нансной или несколько менее точной компьютерной томографии.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: бета-блокаторы, ИАПФ.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: анальгетики наркотические, дезагреганты, нитроглицерин.

При внутримозговом кровоизлиянии повышение внутричерепного давления встречается чаще, чем при ишемическом инсульте.

174

НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: тромболитики, антикоагулянты.

Риск геморрагического инсульта выше при лечении ТАП, чем стрептокиназой. В исследовании GUSTO при лечении ТАП было зарегистрировано 3 дополнительных геморрагических инсультов на 1000 пациентов, по сравнению с лечением стрептокиназой. Одной из причин следует считать необходимость 48-часовой инфузии гепарина после ТАП.

Особенности лечения геморрагического инсульта

Рекомендуемые мероприятия — отмена противотромботического лечения, назначение протаминсульфата (при внутривенном введении нефракционированного гепарина в предшествующие 4 ч), тромбоцитарной массы и эпсилон-аминокапроновой кислоты — теоретически могут вызвать реокклюзию инфаркт-связанной артерии. Введение маннитола для снижения внутричерепного давления повышает риск отека легкого. Вместе с тем, принимая решение врач должен учитывать, что летальность от геморрагического инсульта значительно выше, чем от ИМ.

Перикардит

На 2–3 день трансмурального ИМ возможно развитие перикардита в области некроза миокарда. Через 2–3 нед. иногда формируется синдром Дресслера с перикардитом, пневмонитом и серозитом, который может иметь хроническое рецидивирующее течение.

ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: аспирин.

Для лечения болевого синдрома используются аспирин.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: анальгетики наркотические, бета-блокаторы, ИАПФ, нитроглицерин, ингибиторы P2Y12 рецепторов.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: гепарин, тромболитики.

Тромболитики и гепарин нежелательны при перикардите, особенно если выслушивается интенсивный распространенный шум трения перикарда и перикардит продолжается более 2–3 дней, поскольку реальна опасность гемоперикарда.

Особенности лечения перикардита

При болевого синдроме применяют только аспирин, так как другие НПВП (индометацин, ибупрофен) и кортикостероиды могут уменьшить образование соединительной ткани в зоне некроза и увеличить риск аневризмы и разрыва миокарда.

Сердечная недостаточность

Некроз обширных участков миокарда часто приводит к снижению сердечного выброса и появлению симптомов СН. Систолическая дисфункция ЛЖ, в свою очередь, способствует повышению потребности миокарда в кислороде и уменьшению адекватного кровоснабжения миокарда.

Среди пациентов с ИМ с подъемом ST, без подъема ST и нестабильной СК частота впервые выявленной во время госпитализации СН составила 14, 15 и 5%, а через год

23, 25 и 16% соответственно (Kaul P. et al., 2013).

Наличие СН у пациентов с острым ИМ повышает внутригоспитальную летальность в 3 раза, а ее возникновение после госпитализации — в 5 раз.

Следует отметить, что дисфункция миокарда, развившаяся после коронарной обструкции, можетбытьсвязанасобратимымфеноменом«оглушенногомиокарда». Через 3 месяца у 22% пациентов наблюдается полное восстановление сердечной функции, а еще у 36% происходит частичное восстановление (HEART).

ХОРОШИЙ ЭФФЕКТ: ИАПФ, нитроглицерин.

У пациентов с СН пероральные ИАПФ (каптоприл, лизиноприл, зофеноприл) снижают 4–6 недельную летальность при назначении в первые сутки (GISSI–3, ISIS–4). Снижение летальности доказано и при длительном лечении ИАПФ (SAVE, AIRE, TRACE).

175

Возможно не все ИАПФобладают равнойэффективностью. Например, по сравнению другими ИАПФ рамиприл показал достоверное снижение летальности и сердечно-сосу- дистых осложнений (MITRA PLUS). Внутривенный эналаприлат, назначенный в первые 24 часа ИМ, с последующим переводом на пероральный прием не увеличил выживаемость в исследовании CONSENSUS II. Важно отметить, что ИАПФ, назначенные в ранние сроки ИМ, снижают летальность независимо от лечения аспирином. Поскольку ИАПФ снижают АД, эти препараты назначают начиная с минимальных доз при АДс > 100 мм рт. ст.

Внутривенная инфузия нитроглицерина в течение 24–48 ч снижает преднагрузку и является эффективным средством борьбы с СН.

При застое в легких и гипоксемии (SaO2 < 90%) показана кислородотерапия, причем нежелательна избыточная оксигенация, поскольку может возрасти нагрузка на миокард вследствие повышения периферического сопротивления сосудов и АД.

ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: анальгетики наркотические, тромболитики.

Быстрое восстановление коронарного кровотока после тромболизиса способствует уменьшению зоны несокращающегося миокарда, снижает риск развития или ухудшения СН в период госпитализации, уменьшает риск СН и восстановление функции ЛЖ в будущем (Goel K. et al., 2013). Каждый час задержки реперфузии миокарда ассоциируется с повышением на 4–12% частоты появления СН и на 4% возникновения СН после госпитализации.

Наркотические анальгетики применяются для устранения одышки при ОСН. Морфин замедляет транзит лекарств в кишечнике и может отсрочить дезагрегационный эффект ингибиторов P2Y12 рецепторов (Hobl E. et al., 2014; Parodi G., 2014).

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: гепарин, дезагреганты.

Пациенты с СН после ИМ реже принимают клопидогрел, хотя последний на 14% снизил летальность в течение полутора лет.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: бета-блокаторы.

Бета-блокаторы снижают сократимость миокарда и не показаны при умеренной или выраженной СН. После стабилизации состояния у пациентов с СН бета-блокаторы начинают с минимальной дозы и постепенно титруют.

Рекомендация длительного применения бета-блокаторов основана на результатах исследований BHAT и CAPRICORN, где выявлено снижение летальности у больных с дисфункцией ЛЖ после ИМ.

Особенности диагностики ИМ

При тяжелой СН (острой и хронической) возможно повышение уровня тропонина в плазме, несвязанноесишемическимповреждениемкардиомиоцитов. Современныевысокочувствительныетестывыявляютповышениеуровнятропонинавплазмеубольшинства пациентов с умеренной и выраженной СН. В этих случаях тяжесть СН выше и хуже прогноз заболевания.

При острых коронарных синдромах повышение уровня натриуретических пептидов (BNP, NTproBNP), не связанное с нарушенной функцией ЛЖ, ассоциируется с увеличением смертности в 3–5 раз. В этих случаях раннее назначение ИАПФ, валсатрана и алискирена не уменьшает уровень сердечного биомаркера и риска СН, зато возрастает частота побочных эффектов медикаментов (AVANT GARDE-TIMI).

Особенности инвазивного лечения

ЧрескожныекоронарныевмешательстваупациентовсострымИМснижаютрискразвития СН.

При наличии острой СН I–III класса по Killip чрескожные коронарные вмешательства сопровождаются внутригоспитальной летальностью 3, 7 и 19%, а 6-месячная летальность составляет 4, 10 и 28% соответственно. Тем не менее, реваскуляризация у пациентов с СН II–III класса по Killip, выполненная в течение 30 дней от начала ИМ, эффективнее консервативного лечения.

176

Другие заболевания и состояния

Беременность

ИМ у беременных встречается редко — 1 случай на 16000–250000 беременностей. Факторами риска ИМ считаются возраст >33–40 лет, АГ, курение, диабет, тромбоцитоз, преэклампсия, инфекция, предшествующие применение оральных контрацептивов.

Впервые 6 нед. послеродов значительно повышается рисктромботическихсобытий, включая ИМ, тромбоэмболию легочной артерии, инсульт (Kamel H. et al., 2014).

Морфологической основой ИМ чаще всего являются коронарный тромбоз и расслоение артерии.

Уровень тропонина при беременности не изменяется, однако может повышаться в случае АГ и преэклампсии.

Нежелательные эффекты препаратов у беременных обычно регистрируются при достаточно длительном приеме и менее вероятны при кратковременном использовании.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: аспирин, бета-блокаторы, гепарин, клопидогрел, наркотические анальгетики, нитроглицерин.

Однократноеприменениеморфинанеоказываетнеблагоприятного влиянияна плод.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: ИАПФ, статины, тикагрелор, тромболитики.

Тромболитики относительно противопоказаны при беременности, но используются при ИМ с подъемом ST и невозможности первичной ангиопластики. Последнюю целесообразно проводить с помощью голометаллических стентов для уменьшения времени терапии двумя дезагрегантами.

Тикагрелор недостаточно изучен при беременности.

ИАПФ и БРА нежелательны во 2–3 триместрах беременности ввиду риска неонатальной ПН и других негативных эффектов.

Данные по тератогенности ловастатина переносят на весь класс статинов (класс Х, FDA), хотя клинические наблюдения не подтверждают этого положения (Godfrey L.M. et al., 2012; Kusters D.M. et al., 2012).

Таблица 7.2

	Категории риска при беременности (FDA)
Категория	Препарат

BКлопидогрел, фондапаринукс, эноксапарин Альтеплаза, бета-блокаторы (бисопролол, карведилол, лабеталол,

Cметопролол, надолол, пропранолол), гепарин, ИАПФ (1 триместр), нитроглицерин, стрептокиназа, тенектеплаза, тикагрелор

DАспирин (полные дозы в 3 триместре), атенолол, ИАПФ (2–3 триместр), БРА (2–3 триместр)

ХАторвастатин, розувастатин, симвастатин

Бронхиальная обструкция

У пациентов с бронхиальной обструкцией (бронхиальная астма, ХОБЛ) повышена частота развития ИМ. Наиболее высокийрискИМ приходитсяна первые 5 днейобострения ХОБЛ (в 2,3 раза), а в последующие дни риск ИМ постепенно снижается.

При обострении ХОБЛ возможно повышение уровня тропонинов и мозгового натриуретического пептида в плазме крови, ассоциирующееся с возрастанием 30-дневной смертности в 6 и 9 раз соответственно.

В исследовании CPP бронхообструктивные заболевания встречались у 20% пациентов с ИМ. По данным эпидемиологических исследовании ХОБЛ выявляется у 11–12% пациентов с ИМ и независимо повышает смертность (на 30%) и риск кардиогенного шока.

177

Повышение концентрации поллютантов (двуокись азота, окись углерода, озон, частицы) ассоциируется не только с обострением обструктивных заболеваний легких, но и повышением частоты острых коронарных инцидентов.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: гепарин, ИАПФ, наркотические анальгетики (тримеперидин), нитроглицерин, ингибиторы P2Y12 рецепторов, тромболитики (урокиназа, ТАП).

Нитроглицерин оказывает слабое бронходилатирующее действие. При атопических состояниях из тромболитиков следует предпочесть урокиназу и ТАП, которые редко вызывают аллергические реакции.

По данным подисследования PLATO прием тикагрелора хотя и ассоциировался с повышением частоты одышки, но не влиял на показатели функции внешнего дыхания.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: аспирин, анальгетики наркотические (морфин, фентанил), бета1-блокаторы, тромболитики (стрептокиназа).

Наркотические анальгетики, обладающие холиномиметическим действием (морфин, фентанил), могут усилить бронхиальную обструкцию и поэтому требуется добавить атропин. Кроме того, в условиях бронхиальной обструкции возрастает опасность угнетения дыхания.

Стрептокиназа чаще, чем другие тромболитики, дает аллергические реакции, поэтому их желательно вводить при аллергических реакциях в сочетании с кортикостероидами.

Аспирин противопоказан при аспириновой форме бронхиальной астмы. Бета-блокаторы снижают летальность при ИМ, поэтому следует тщательно взвесить

последствия отказа от этих препаратов. Если польза превышает риск, то следует предпочесть селективные препараты, которые реже дают бронхообструктивные реакции, и препараты с более коротким действием (например, бисопролол вместо атенолола).

Назначение бета-блокаторов пациентам с астмой в первые 24 часа острого коронарногосиндромаснизилопочтинаполовинугоспитальнуюлетальностьподанныманализа историй заболевания почти 13000 пациентов (GWTG database). В ретроспективном исследовании CCP у пациентов с нетяжелыми ХОБЛ или астмой применение селективных бета-блокаторов в течение года после ИМ снизило летальность на 15%, а в течение 2 лет — на 40% (Chen J. et al., 2001). Английское когортное исследование показало значительное повышение выживаемости у пациентов с ИМ и ХОБЛ, которым назначали бетаблокаторы в госпитале или которые принимали бета-блокаторы до госпитализации (на

50 и 41% соответственно) (Quint J.K. et al., 2013).

При анализе результатов исследований выяснилось, что у пациентов с тяжелой обструкцией дыхательных путей, применявших бета2-агонисты, общая летальность не изменилась. Заметим, что в отличие от астмы при ХОБЛ бронхоспастический компонент обычно не играет доминирующей роли и бета-блокаторы менее опасны.

НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: бета-блокаторы неселективные.

Неселективные бета-блокаторы могут вызвать бронхоспазм и противопоказаны при бронхиальной астме.

Комбинированная терапия

Бета-блокаторы снижают клиренс теофиллина на 37%. Тиклопидин и дилтиазем повышают концентрацию теофиллина в крови.

Гастродуоденальные эрозии и язвы

У пациентов с ИМ нередко встречаются эрозивно-язвенные поражения желудочнокишечного тракта. Приаутопсиигастродуоденальныеязвынаходят примернов10% случаев. В случае сочетания язвенной болезни и ИБС у 68% больных обострения язвенной болезни приходились на первые 10 дней ИМ.

Среди гастродуоденальных язв преобладают повреждения слизистой обусловленные стрессом, аспирином, гипоксемией и нарушением кровоснабжения при снижении

178

АД, а не обострения язвенной болезни. Вторичные язвы характеризуются малосимптомностью и могут проявиться кровотечением или прободением.Чаще всего такие язвы встречаются при абдоминальной форме ИМ, обычно при задней и нижней локализации некроза.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: анальгетики наркотические, бета-блокаторы, ИАПФ, нитроглицерин.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: гепарин, тиенопиридины, тромболитики.

Тромболитики, антикоагулянты и дезагреганты противопоказаны при активном желу- дочно-кишечном кровотечении или кровотечении в предшествующие 6 мес. Нежелательно назначение этих препаратов и при активной язве.

Нужно тщательно взвесить последствия отказа от противотромботической терапии пригастродуоденальныхязвахбезактивного кровотечения. Противотромботическоелечение в этих случаях нужно проводить при поддержке ИПП.

НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: аспирин.

Аспирин вызывает гастродуоденальные эрозии и язвы чаще, чем другие НПВП, за счет более выраженного местного повреждающего действия. Ввиду дозозависимого эффекта рекомендуют использовать минимально эффективные дозы аспирина — 162 мг вначале и затем 75–81 мг/сут.

Комбинированная терапия

Вопросы взаимодействия клопидогрела и ИПП рассмотрены в разделе стенокардии.

Особенности диагностики и лечения гастродуоденальных язв

Отметим, что при стабильном и нетяжелом состоянии пациентов (15 баллов и менее по шкале APACHE II) риск осложнений при эндоскопическом исследовании минималь-

ный (Lim R.G. et al., 2013).

Вместе с тем, в большинстве случаев при подозрении на гастродуоденальные язвы можно провести эмпирическое лечение противоязвенными препаратами, включая эра-

дикацию H.pylori.

Гипергликемия и диабет

У пациентов с диабетом ИМ встречается значительно чаще, чем в популяции. Например, у мужчин среднего возраста риск ИМ повышен в 3 раза, а у женщин — в 5 раз. Риск повторного ИМ в группе пациентов с диабетом в 2 раза выше.

Среди пациентов с ИМ диабет определяется в 20–32% случаев, в большинстве 2 типа с инсулинорезистентностью (ATLAS). Пациенты с диабетом часто имеют АГ (81%), ожирение (28%) и ПН (7%).

В период острого коронарного синдрома атеросклеротическая бляшка значительно больше, а коллатеральные сосуды сильнее развиты у пациентов с диабетом, чем без диабета (Niccoli G. et al., 2013).

Отметим, что большие сложности для диагностики представляют безболевые ИМ, частые при диабете. У 1,9% пациентов с диабетом 2 типа на ЭКГ определяется невыявленный своевременно ИМ с зубцом Q (RECORD, 2011). По данным исследования UKPDS (2013) у пациентов с впервые диагностированным диабетом 2 типа на электрокардиограмме в 17% случаев имеют место признаки бессипмтомного ИМ.

Летальность среди больных ИМ с диабетом до поступления в палату интенсивной терапии составляет около 40% и в два раза выше, чем среди больных без диабета. Внутрибольничная летальность после ИМ повышается в 1,5–2 раза. Суммарный риск смерти от ИМ у мужчин возрастает в 4 раза, у женщин — в 7 раз.

Высокую смертность при диабете связывают с повышением частоты застойной СН и кардиогенного шока.

Госпитальная гипергликемия у пациентов с диабетом или без него ассоциируется с повышением внутригоспитальной летальности.

Заметим, что в данной ситуации продромальная стенокардия не приводит к ограничению зоны некроза, ускорению восстановления функции ЛЖ и снижению летальности.

179

ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: ИАПФ.

Ретроспективный анализ исследования GISSI-3 показал, что назначение лизиноприла в первые 24 ч ИМ в большей степени снизило 6-недельную и 6-месячную смертность у пациентов с диабетом, по сравнению с пациентами без диабета (через 6 нед. — 30 против 5%, а через 6 мес. — 20 против 0%). Такое же заключение было сделано в исследованиях SAVE, SMILE и TRACE.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: анальгетики наркотические, бета-блокаторы, гепарин, дезагреганты, ингибиторы IIb/IIIa-рецепторов тромбоцитов, нитроглицерин, тромболитики.

Аспирин может понизить уровень гликемии, что нужно учитывать при лабильном течении диабета с гипогликемическими реакциями.

Аспирин, антикоагулянты и тромболитики не противопоказаны при ретинопатии, включая и микроаневризмы, поскольку не повышается риск прогрессирования ретинопатии, потери зрения и кровоизлияний в стекловидное тело.

У пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST и диабетом внутривенное введение ингибиторов IIb/IIIa-рецепторов тромбоцитов в дополнение к дезагрегантам значительно снижает 30-дневную летальность (мета-анализ Roffi M. et al., 2001).

Прасугрел, более активный дезагрегант, снижает риск ишемических событий у пациентовсострымикоронарнымисиндромамиспосравнениюсклопидогрелемиповышает риск больших кровотечений, включая фатальные (TRITON-TIMI 38, 2007).

Гипергликемия > 8,5 ммоль/л может снизить дезагрегирующий эффект клопидогрела

(Kuliczkowski W. et al., 2012).

Тикагрелор, по сравнению с клопидогрелем, в большей степени снизил частоту ишемических событий у пациентов с острыми коронарными синдромами, независимо от наличия диабета (PLATO). В то время, как эффективность клопидогреля заметно снижается у пациентов после ИМ с диабетом (Andersson C. et al., 2012).

Тромболизис при диабете менее эффективен (GUSTO-I), поэтому предпочтение отдают первичной коронарной ангиопластике (GUSTO-IIb).

При тяжелом течении диабета 1 типа или склонности к гипогликемическим реакциям бета-блокаторы могут быть нежелательны. В то же время нужно взвесить соотношение риск/польза, поскольку при назначении бета-блокаторов в первые 12–24 ч внутривенно с последующим пероральным приемом летальность в первую неделю заболевания снижается в среднем на 13%, причем наибольший эффект приходится на первые два дня. Годовая смертность после ИМ среди пациентов, получающих бета-блокаторы, снижается на 37% у больных с диабетом, против 13% у больных без диабета.

Особенности диагностики диабета

Диагностика диабета при ИМ представляет значительные трудности ввиду высокой частоты гипергликемии в острой стрессовой ситуации. Наличие гипергликемии любого типа ассоциируется с существенным повышением летальности пациентов в критическом состоянии, включая пациентов с ИМ.

Для диагностики диабета в госпитале можно использовать тест толерантности к глюкозе, обладающийвысокойинформативностьюприконтролезагликемическимстатусом в отделенном периоде (GAMI).

Особенности лечения диабета

В последних международных рекомендациях (AHA, ADA, ESC) при выраженной гипергликемии (≥ 10 ммоль/л) даже при отсутствии диабета в анамнезе отмечена целесообразность инфузии инсулина в течение 24–48 ч, особенно при осложненном ИМ, по возможности с быстрым достижением нормогликемии. Целевым диапазоном гликемии считают 5,0–7,8 ммоль/л при отсутствии гипогликемических состояний (ACC, 2008). Инфузию проводят со скоростью ≥ 1,5–2 ед/ч (1 ед инсулина на 10 мл физиологического раствора).

Хотя в последних исследованиях (DIGAMI-2, HI-5) не выявлено снижения летальности в случае интенсивной инсулинотерапии при гипергликемии, тем не менее уменьши-

180